המפה שלך בעולם הביטוחים הסיעודיים

מטרת הביטוח הסיעודי

מטרתו של ביטוח סיעוד הנה מתן מענה לצרכים שעולים כאשר אדם הופך לתלוי בקבלת עזרה מהזולת לתפקודו היומיומי.
במרבית המקרים הצורך בשירותי סיעוד מתעורר בגיל הזקנה.
אך תלות מעין זו עלולה להיווצר גם בגילאים מוקדמים יותר, עקב מחלה, מוגבלות רפואית או תאונה.
יש לציין שגם תשישות נפש הפוגעת בפעילותו הקוגניטיבית וביכולת התובנה והשיפוט של אדם.
במידה הדורשת השגחה במהלך מרבית שעות היממה.
כפי שקורה למשל בעקבות מחלת האלצהיימר, מהווה אינדיקציה לקיומו של צורך בטיפול סיעודי.

סוגים שונים של ביטוח סיעודי

הביטוח הסיעודי במדינת ישראל ניתן בשלושה ערוצים עיקריים:
דרך מוסד הביטוח הלאומי, בסבסודה של המדינה, כחלק מביטוחים משלימים המוצעים על ידי קופות החולים ובאמצעות חברות הביטוח הפרטיות.

לפניכם מידע חיוני בנוגע לכל אחד מסוגי הביטוח הסיעודי בארץ:

צילום תקריב: אדם יושב על כיסא גלגלים ואוחז בגלגל הימניגמלת סיעוד בסבסוד המדינה:

המוסד לביטוח הלאומי מעניק גמלת סיעוד לקשישים מעל גיל הפרישה, המוגדר כיום כגיל 67 לגברים ו- 62 לנשים, במידה והם נזקקים לסיוע במרבית פעולותיהם היומיומיות.
זכאותם של קשישים לגמלה זו נקבעת בעקבות הערכה מקצועית, המתקיימת על ידי נציגים מקצועיים של המוסד לביטוח לאומי, המבקרים בביתו של הקשיש. בדיקת הזכאות מקיפה את פעילויות התפקוד הבסיסיות, כמו רחצה, אכילה, הליכה, התלבשות וכיוצא בזה. גמלת הסיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי, יכולה להינתן באמצעות אספקת שירותים, כמו מטפל המוצמד לקשיש בביתו, סיוע במרכז יום לקשיש, שירותי כביסה, התקנת לחצן מצוקה ואף מוצרים כמו פדים חד פעמיים לספיגה, או ישירות בהעברת תשלום כספי, המותנה בהעסקתו של מטפל פרטי צמוד.
בנוסף, מממן משרד הבריאות את עלותו של אשפוז סיעודי במוסד רפואי, לקשישים או חולים שנמצאו זכאים לכך על פי בדיקה תפקודית.
גובה המימון והיקף השתתפות המשפחה, נקבעים על פי שווים של נכסיו ורמת ההכנסה של הנזקק, בן או בת זוגו ושל ילדיו הבגירים.

ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופות החולים

חברי כל אחת מקופות החולים במדינת ישראל זכאים לרכוש ביטוח סיעודי קבוצתי, שתקופתו וגובה כיסויו הביטוחים משתנים מקופה לקופה.
כל קופת חולים מבטחת את מנוייה שהצטרפו להסכם הקבוצתי דרך אחת מחברות הביטוח הפרטיות, במסגרת הסכם התקשרות התקף לתקופה מוגבלת. פרמיות הביטוח במסגרת הסכמים קבוצתיים אלו זולות יחסית, ועלותן עולה עם גיל המבוטח.
משכו של הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים מוגבל לשנים בודדות, וכמוהו גם סכום הפיצוי, שמושפע מקריטריונים שונים.
כך למשל, קשיש או חולה שמאושפז במוסד סיעודי, יקבל פיצוי גבוה ביחס למי שמטופל בביתו.
ומי שהחל לשלם את הפרמיה בגיל מאוחר יהיה זכאי להיקף פיצוי נמוך יחסית למבוטח שרכש את הפוליסה בצעירותו.
יש לציין שבנוסף לפוליסות במסגרת קופות החולים, גם קבוצות עובדים גדולות מבוטחות במקרים רבים בביטוחים סיעודיים קבוצתיים.

פוליסת ביטוח סיעודי דרך חברות הביטוח הפרטיות

ביטוח סיעודי פרטי הנו חוזה אישי הנערך בין חברת הביטוח למבוטח.
ביטוח סיעודי פרטי, מבוסס על סכום פיצוי כספי חודשי קבוע, שאינו תלוי במצב הכלכלי של המבוטח, ולא מתקזז עקב קבלת סיוע מגורם אחר.
כדוגמת המוסד לביטוח לאומי.
תקופת הפיצוי והיקפו נקבעים בחוזה, כשכל מבוטח יכול להשפיע עליהם על ידי גובה הפרמיה אותה הוא בוחר לשלם.
עוד משפיעים על היקף הפיצוי ומשכו תנאי הפוליסה המוצעים על ידי חברת הביטוח וגילו של המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח.
במרבית הפוליסות הפרטיות, ובעיקר באלו שמתבססות על פרמיה קבועה, צובר המבוטח זכויות במהלך שנות התשלומים.
שחלקן נשמר לטובתו באופן שמותיר על כנה את זכאותו לתגמולים למשך כל חייו, גם אם יפסיק לשלם את הפרמיה בתום מספר שנים.

הסיבות שבגינן אנשים בוחרים לרכוש מספר ביטוחים סיעודיים

לאור העלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול סיעודי, והעובדה שלעתים האדם עצמו חסר את המשאבים הנדרשים למימונו המלא, מודגשת החשיבות של כיסוי ביטוחי נרחב ככל הניתן.
אנשים רבים חוששים להוות נטל כלכלי ופרקטי של יקיריהם, היות ולפי חוק המזונות, חובת הטיפול באדם שהגיע למצב סיעודי חלה על בני משפחתו.
היות שכך, אנשים רבים בוחרים לשלם על יותר מביטוח סיעודי אחד.
בכדי להגדיל את היקף הכיסוי ולהרחיב את המצבים בהם יהיו זכאים לקבלו – לכל חברה ופוליסה עשויים להיות תנאים מעט שונים מזולתה.
זאת ועוד:
בעידן בו מאריכה הרפואה המודרנית את תוחלת חיינו יותר מתמיד, מתגבר הצורך להבטיח את איכות החיים בתקופת הזקנה, על ידי הרחבת מקורות המימון העומדים לרשותו של אדם שהגיע לגילאים מתקדמים.
ביטוחים פרטיים מעניקים למבוטחים יתרון משמעותי.
היות ותשלומי התגמולים הניתנים באמצעותם, אינם מותנים בגובה הכנסותיו או היקף נכסיו של המבוטח הנזקק לטיפול סיעודי.
בנוסף, משלימים הביטוחים הפרטיים את גמלת הסיעוד ומימון האשפוז שמסובסדים על ידי המדינה.

סכומי הפיצוי וגובה התשלומים המקובלים בשוק הביטוח הסיעודי

נכון להיום, סכומי הפיצוי, גובה הפרמיה ושאר תנאי התגמולים המוצעים על ידי חברות הביטוח השונות עדיין משתנים, בהתאם לחוזה שנחתם בין חברה מסוימת למבוטח.
עם זאת, בשנת 2004 קבעה המפקחת על הביטוח מטעם משרד האוצר הוראות המסדירות את הביטוחים הקבוצתיים הניתנים דרך קופות החולים וקבוצות העובדים השונות.
זאת בעקבות נתונים אשר הצביעו על כך שחברות הביטוח נוטות לסרב לחדש פוליסות שנרכשו על ידי קבוצות עובדים בגילאים מבוגרים, באופן שמותיר אותם ללא כיסוי דווקא בהגיעם לגיל בו הם נזקקים לשירותים הסיעודיים.

לפניכם עיקר הסכומים והנתונים המקובלים בשוק הביטוח הסיעודי על סוגי הפוליסות השונות הנהוגות בו כיום:

 פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתית

בהתאם לתנאים שנקבעו בהוראות ההסדרה מטעם המפקחת במשרד האוצר, תשלומי הפיצויים למבוטחי הפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים יינתנו לתקופה של חמש שנים לכל היותר.
גובה הפיצויים לזכאים אשר מקבלים טיפול בביתם עומד על 5,500 ₪ לחודש, למבוטחים אשר הצטרפו לפוליסה עד גיל 49, 4,000-4,500 ₪ לחודש לאלו שהצטרפו בגילאי 50-59, וסכום שנע בין 3,000-3,500 למצטרפים לאחר גיל 60.
עבור מבוטחים שמאושפזים במוסד סיעודי משולמים 10,000 ₪ בחודש במידה והצטרפו לפוליסה עד גיל 49, סכום של 6,500 ₪ בחודש למי שהצטרפו עד לגיל 59, ותשלום חודשי של 4,500 ₪ למצטרפים לאחר גיל 60.
סכומי הפרמיות הנגבים על ידי קופות החולים לא עוגן בהוראות ההסדרה, והוא משתנה מקופה לקופה.

 

פוליסות ביטוח פרטיות

תנאי פוליסות הביטוח הפרטיות משתנות מחברה לחברה. פיצויים חודשיים בסכום של 10,000 ₪ לחודש מצריכים תשלום פרמיה חודשית בסכומים הנעים בין 150 לכ- 300 ₪, סכום פיצוי חודשי של 8,000 ₪ מחייב תשלומי פרמיה בגובה הנע בין 110-340 ₪.
הבוחרים בתגמול חודשי בסכום של 5,00 ₪ יידרשו לשלם פרמיה בסך 65-340 ₪.
ואילו למעוניינים לקבל תגמול של 3,000 ₪ ייגבו 18-130 ₪ תשלומי פרמיה חודשיים.
כל חברה מתחייבת למספר שנים שונה של תשלומי פיצויים עבור מבוטחיה שהגיעו לזכאות.
ישנן חברות המתחייבות לשלם 3 שנים פיצויים בלבד.
אחרות מציעות 5 או 8 שנות כיסוי למבוטחיהן וישנן פוליסות בהן התשלומים מובטחים למשך כל החיים.

המקרים אותם מבטחים באמצעות ביטוח סיעוד

מקרי הביטוח, בהם המבוטחים זכאים לקבלת השיפוי או הפיצוי הכספי שנקבע בפוליסה, בעלת התנאים האחידים לכל קופות החולים על פי הוראות ההסדרה, דומים בעיקרם לתנאי הזכאות שמעניקות חברות הביטוח הפרטיות, ומוגדרים על פי הקריטריונים הבאים:

  • "תשישות נפש" אשר הוכרה על ידי רופא גריאטרי מומחה ופגעה ביכולותיו הקוגניטיביות של המבוטח, במידה שפוגעת בתובנה, בשיפוט ובהתמצאותו בזמן והמרחב.
    כך שהוא זקוק להשגחה במרבית שעות היום והלילה, זאת על רקע מצב בריאותי, כפי שמתרחש במחלות אלצהיימר ובסוגי דמנציה אחרים.
  • הידרדרות במצבו הבריאותי והתפקודי של מבוטח על רקע מחלה, ליקוי בריאותי או תאונה, שבגינם אינו מסוגל לבצע בעצמו 50% או יותר מכל פעולה, של שלוש מבין הפעולות הבאות:
    קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה בסוגרים וניידות.

מקרים בהם מבוטחים אינם זכאים לקבל דמי פיצויים

ישנם תנאים מסוימים, שכל חברת ביטוח קובעת בפוליסה שמוצעת ללקוחותיה, בהם מבוטחים אינם זכאים לקבל את דמי הפיצויים, על אף שהם אכן סובלים ממצב סיעודי ותלויים בעזרת הזולת. לפניכם מספר דוגמאות לתנאים אלו:

  • במקרה בו המצב הסיעודי מתרחש בעקבות פגיעה כחלק משירותו של המבוטח בצבא, במשטרה או בגוף ביטחוני, או על רקע פציעה בפעולת איבה. זאת היות ובמקרים אלו, המדינה אחראית לממן את עלות הטיפול בנפגע.
    יצוין כי אצל מרבית חברות הביטוח הפרטיות, זכאים המבוטחים לקבל את דמי הפיצויים שנקבעו בפוליסה גם במקרים אלו.
    לעומת זאת פוליסות ביטוח קבוצתיות לרוב אינן כוללות פגיעה בנסיבות הללו בתנאי הזכאות לתגמולים למבוטחיהן.
  • במקרים בהם המצב הסיעודי נגרם כתוצאה משימוש או התמכרות לסמים.
  • במקרים בהם הפגיעה שהובילה למצב סיעודי התרחשה עקב מצב רפואי קודם, כמו מחלה או תאונה, אשר אובחנו לפני תקופת הצטרפותו של המבוטח לפוליסה ועד כחצי שנה לפני מועד זה.
  • פוליסות הביטוח של קופות החולים אינן כוללות בהגדרת תנאי הזכאות שלהן פגיעה כתוצאה מתאונות דרכים או עבודה.
    ואילו ביטוחים פרטיים לרוב אינם מתנים את תשלומי התגמולים בכך.

 

סעיפים וקריטריונים שחשוב להכיר

שיפוי לשיקום

מרבית פוליסות הביטוחים הסיעודיים, הפרטיים והקבוצתיים גם יחד, כוללים שיפוי לשיקום.
הכוונה הנה לכיסוי הוצאות האשפוז של מבוטח במוסד לטיפול בחולים סיעודיים.
לרוב, הכיסוי במקרה זה הנו גבוה יותר משמעותית מאשר תשלומי הפיצויים החודשיים למבוטח שהגיע למצב שיקומי והוא או משפחתו בחרו שיקבל טיפול בביתו, ומגיעים לכ-10,000 ₪ בחודש.
עם זאת, במידה ועלויות האשפוז נמוכות מסכום זה, לא יינתנו עודפי הסכום למבוטח.
היות ומדובר בשיפוי המכסה את הוצאות הטיפול במוסד שיקומי בלבד, בהתאם להוראת רופא מומחה בתחום שראה צורך רפואי לאשפז את המבוטח.

תקופת ההמתנה

פוליסות ביטוח סיעודי נבדלות זו מזו, בין היתר בהגדרתה של תקופת ההמתנה.
תקופת המתנה הנה משך הזמן שחולף, על פי ההסכם המעוגן בפוליסת הביטוח.
בין המועד ממנו ואילך מוכר המבוטח כמצוי במצב בריאותי ו/או נפשי סיעודי.
ועד לתאריך בו מתחילים להינתן הפיצויים החודשיים או השיפוי לשיקום.
במהלך תקופת ההמתנה לא זכאים המבוטחים לקבל פיצויים או שיפויים כלשהם.
תקופת ההמתנה בפוליסות הביטוח הסיעודי נעות בין 30-60 ימים, בדרך כלל.

תקופת הכשרה

קריטריון נוסף בפוליסות ביטוח סיעודי הנו תקופת האכשרה.
תקופה זו מתחילה ממועד תחילת תוקפו של הביטוח הסיעודי.
ורק בסיומה יהיה זכאי המבוטח (או המוטב מטעמו) לתגמולים ופיצויים בקרות מקרה הביטוח.
המבוטח אינו זכאי לתגמולים, פיצויים או שיפויים כלשהם, גם בקרות מקרה ביטוח, במידה וארע לפני תומה של תקופת ההכשרה.
לרוב תקופת האכשרה נמשכת שלושה חודשים.

החרגה רפואית

הכוונה בביטוי החרגה רפואית היא למגבלה שמוטלת על הכיסוי הביטוחי בפוליסה, בעקבות מצב רפואי קודם או קיים של המבוטח.
זאת בנוסף למגבלות הרגילות המופיעות בפוליסה ומכונות "חריגים כלליים".
למשל, אדם שמאובחן כסוכרתי בעת החתימה על פוליסת הביטוח הסיעודי, עשוי לקבל דרישה להחרגה רפואית של מצבים בריאותיים סיעודיים, הנובעים מהמחלה הקיימת.
חשוב, עם זאת, לוודא, שההחרגות מופיעות בפוליסה באופן המדויק והמצומצם ביותר האפשרי.
כך למשל, אם למבוטח קיימת בעיה באחת מחוליות עמוד השדרה בעת הצטרפותו לפוליסת הביטוח הסיעודי, חברת הביטוח עשויה לדרוש החרגה רפואית.
במקרה זה יש לוודא שההחרגה המופיעה בפוליסה מציינת כי לא יכוסה מצב רפואי סיעודי הנובע מהחרפת הבעיה בחוליה המסוימת הזו, ולא מתייחס להידרדרות בריאותית כתוצאה מבעיות בעמוד השדרה כולו.

תחנות גיל בהן משתנה סכום תשלומי הפרמיה החודשית

במרבית המקרים, חברות ביטוח מאפשרות ללקוחותיהם הקטינים ועד לגיל 18, לקבל כיסוי ביטוחי ללא תשלום פרמיות כלשהן.
בין הגילאים 19 – 30 שנה, משלמים מרבית המבוטחים סכום חודשי נמוך יחסית, אשר עולה לרוב בשיעור של פי שניים ויותר לאחר גיל 31, וממשיך לעלות כל כ-4 שנות חיים.
לאחר גיל 46 ישנה התייקרות משמעותית יותר של עלויות הפרמיה החודשית, וכן מתרחשת עלייה בולטת במחירים לאחר גיל 65.

ערכי סילוק ופדיון קרן מבוטחים

ערכי הסילוק משמעותם סכום הפיצוי או השיפוי הביטוחי שישולם למבוטח במקרה בו יפסיק לשלם את הפרמיות החודשיות.
לא לכל פוליסה ישנם ערכי סילוק, והם קיימים רק אם צוינו במפורש בתנאי הפוליסה.
במקרים בהם הנושא צוין, ערכי הסילוק יהיו הערכים הכספיים שייגזרו מסכומי הביטוח, ויובטחו למבוטח לאחר מספר שנות תשלום שהוגדר מראש.
לעתים בגילאים מתקדמים, סביב ה-75 שנים, עשוי להשתלם למבוטחים לשקול לבטל באופן יזום את תשלומיהם לפוליסה הסיעודית, שכן עדיין יהיו זכאים לפיצוי חודשי משמעותי בקרות מקרה הביטוח, גם עם הפסקת התשלום.
בשונה מאשר פוליסות ביטוח מסוגים אחרים, בביטוחים סיעודיים לרוב אין אפשרות לפדות את קרן המבוטח, אלא בקרות מקרה הביטוח בלבד.

חובת הגילוי, הפרתה ותוצאותיה

במעמד החתימה על פוליסת ביטוח סיעודי, יידרש המבוטח למלא טופס הצהרת בריאות, אשר מורכבת משאלות מרובות אודות מצבו הבריאותי.
חובתו של המבוטח לדווח על כל בעיה רפואית קודמת שידועה לו, מכונה חובת הגילוי.
במידה ומבוטח עונה תשובה מטעה על שאלה אחת או יותר מרשימת השאלות המופיעות בהצהרת הבריאות, רשאית החברה המבטחת לבטל את הביטוח, בהודעה בכתב 30 ימים מראש.
במידה וחברת ביטוח מוכיחה כי ניתנה תשובה מטעה מתוך כוונת מירמה על ידי מבוטח, היא פטורה מתשלום הפיצויים והשיפויים כולם.
מכאן מודגשת חשיבות מסירת מידע מלא, כמה ומקיף אודות המצב הבריאותי בעת החתימה על פוליסת הביטוח הסיעודי.

שחרור המבוטח מתשלום הפרמיה

מבוטח אשר מגיע למצב סיעודי, ומוכר לקבלת פיצויים, שיפויים ותגמולים מחברת הביטוח, משוחרר מתשלום הפרמיות החודשיות. במקרה בו המצב הסיעודי היה זמני וחלף, כפי שעשוי לקרות במצבי פגיעה בתאונות שונות, החובה לתשלום הפרמיה מתחדשת עם סיום מקרה הביטוח וחזרת המבוטח למצב בו הוא אינו תלוי בסיוע ובסיעוד.

לסיכום, הביטוח הסיעודי הנו אמצעי חשוב להבטחת איכות החיים והמצב הכלכלי של מבוטח ומשפחתו, במצבים בהם הוא עלול להזדקק ולהיות תלוי בסיוע ובסיעוד בחיי היומיום שלו, בין אם בבית או במוסד סיעודי.
היות ופוליסות ביטוח מהוות חוזה משפטי לכל דבר, בעל רמות מורכבות גבוהות, חשוב מאוד להתעכב ולקרוא את האותיות הקטנות, לפני רכישת פוליסת ביטוח סיעודי חדשה.